徐云英诉山东省五莲县社会医疗保险事业处不予报销医疗费用案
时间:2018-10-30 来源: 浏览:38
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   (一)基本案情

徐云英的丈夫刘焕喜患肺癌晚期并发脑转移,先后于2014年4月8日、2014年6月3日两次入住淄博万杰肿瘤医院治疗,2014年7月8日医治无效去世。在淄博万杰肿瘤医院住院治疗期间,产生医疗费用105014.48元。2014年7月21日,徐云英申请五莲县社会医疗保险事业处给予办理新农合医疗费用报销。五莲县社会医疗保险事业处于2015年1月12日作出《五莲县社会医疗保险事业处关于对申请人徐云英合作医疗报销申请的书面答复》(以下简称《书面答复》),依据五莲县卫生局、五莲县财政局莲卫字〔2014〕2号《2014年五莲县新型农村合作医疗管理工作实施办法》(以下简称《实施办法》)第五条第二款的规定,认为刘焕喜就诊的医疗机构不属于政府举办的医疗机构,决定不予报销。徐云英认为五莲县社会医疗保险事业处不予报销所依据的政策规定不符合省、市相应政策规定的精神,侵犯其合法权益,为此向五莲县人民政府提出行政复议申请。五莲县人民政府认为五莲县社会医疗保险事业处的《书面答复》符合规定,于2015年4月13日作出莲政复决字〔2015〕1号行政复议决定维持五莲县社会医疗保险事业处作出的《书面答复》。徐云英起诉请求人民法院撤销五莲县社会医疗保险事业处作出的《书面答复》,同时,对五莲县社会医疗保险事业处所依据规范性文件的合法性进行审查。

(二)裁判结果

山东省日照市中级人民法院二审认为,案涉《实施办法》第五条第二款规定“参合农民到市外就医,必须到政府举办的公立医疗机构”,该款规定对行政相对人的权利作出了限缩性规定,不符合上位法规范性文件的相关规定,不能作为认定行政行为合法的依据,《书面答复》应予撤销。对于徐云英的新型农村合作医疗费用依据上位规范性文件的规定应否报销,需由五莲县社会医疗保险事业处重新审查并作出处理。据此,二审法院撤销山东省五莲县人民法院一审判决;撤销五莲县社会医疗保险事业处作出的《书面答复》;并责令五莲县社会医疗保险事业处于判决生效之日起60日内对徐云英的申请重新审查并作出处理。

(三)典型意义

修改后的行政诉讼法第五十三条增加了对规范性文件进行附带审查的条款。规范性文件的制定应以上位法为依据,与上位法相冲突的条款不具有合法性,不能作为认定行政行为合法的依据。本案涉及到的上位依据包括:《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》第十二条规定:“参合农民在山东省行政区域内非新农合定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。”山东省卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》规定:“完善省内新农合定点医疗机构互认制度,凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构,在全省范围内互认;统筹地区根据参合农民就医流向,通过签订协议互认一、二级新农合定点医疗机构,享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。”《实施办法》第五条第二款关于“参合农民到市外就医,必须到政府举办的公立医疗机构”的规定,限缩了行政相对人选择就医的权利,不符合上位依据的相关规定,不能作为认定涉案行政行为合法的依据。
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